זהר כבר בדקה
נפגשתי עם דר‘ בני חן, מנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי "מעייני הישועה" בבני ברק, לשיחה על לידות נרתיקיות לאחר שני ניתוחים קיסריים – VBA2C
לפניכן – שאלות ותשובות – הכל על לידה נרתיקית לאחר שתי לידות קיסריות ; גם על לידה טבעית…
שאלה –
מה הניסיון הקיים בארץ ובעולם בנושא לידה נרתיקית לאחר שתי לידות קיסריות ?
תשובה –
ניתן לומר שרוב הניסיון בעולם המערבי בלידות כאלו הצטבר בישראל, מאחר ואצלנו קיימת אוכלוסייה ברוכת ילדים אשר מקנה חשיבות רבה ללידה הנרתיקית מתוך מחשבה על העתיד המיילדותי של האישה ולא רק על הלידה הנוכחית.
בארה"ב למשל כל נושא הלידות הנרתיקיות לאחר ניתוח קיסרי בכלל (ניתוח אחד) נמצא בירידה, הנטייה שם היא ליילד יותר ויותר בניתוח – אחוז הלידות הנרתיקיות לאחר ניתוח קיסרי קודם – VBAC – ירד בארה"ב ל – 10% בלבד.
אצלנו ב"מעייני הישועה" הצטבר עד היום נסיון של מאות לידות כאלו.
שאלה –
מהם תנאים אופטימאליים ללידה נרתיקית לאחר שני ניתוחים ?
תשובה –
קודם כל, יולדת אשר ילדה לידה נרתיקית בין שתי הלידות הקיסריות היא מועמדת יותר טובה ללידה נרתיקית נוספת, בהנחה שלא היו סיבוכים באחד הניתוחים – אפרט בהמשך.
גם יולדת אשר ילדה לידה נרתיקית אחת לפחות, לפני הלידות הקיסריות, היא מועמדת אשר על פני הדברים נראית מתאימה יותר מיולדת אשר לא ילדה מעולם בלידה נרתיקית, אולם – ישנם אחוזי הצלחה יפים גם עם יולדות אשר מעולם לא ילדו, אם שאר התנאים אצל היולדת הם טובים.
שאלה –
ומהם תנאים בהם אין להמליץ על נסיון לידה נרתיקית ?
תשובה –
בכל מקרה בו היו סיבוכים בניתוחים הקודמים ;
באם העוּבּר הנוכחי מוערך ביותר מ – 4 ק"ג ;
באם העוּבּר הנוכחי אינו במצג ראש ;
אם מבדיקה נרתיקית של האישה עולה כי אגנה צר והעוּבּר אינו יושב מבוסס על צוואר הרחם.
שאלה –
איך מחליטים מה להמליץ לאישה אשר מעוניינת ללדת נרתיקית לאחר שתי לידות קיסריות ? מה בעצם חשוב מבחינתך לבדוק ?
תשובה –
יולדת שרוצה ללדת בלידה נרתיקית לאחר שני ניתוחים, מתבקשת להגיע לפגישה שהינה למעשה דיון של רופאי המחלקה שלנו ;
בפגישה נשמע את האישה, נעיין במסמכים הרפואיים מהניתוחים הקודמים, נבדוק את המצב הנוכחי – הערכת משקל קלינית של העוּבּר, הערכת משקל בעל-קול, בדיקה נרתיקית של האישה להערכת מצב האגן שלה ומיקומו של העוּבּר בו.
חשוב לנו לדעת שלא היו סיבוכים בניתוחים הקודמים, כגון הרחבה של החתך שבוצע ברחם בעת חילוץ התינוק.
כמו כן, נודעת חשיבות למספר שכבות התפירה שבוצעו ברחם – האם הרחם נתפר בשכבה אחת או בשתיים, זאת משום שהמחקר מראה לנו כי ברחם שנתפר בשכבה אחת ישנם יותר קרעים בלידות שלאחר מכן.
שאלה –
אילו מסמכים רפואיים על האישה להכין לקראת הפגישה עם הרופא ?
תשובה –
חשוב מאד להבין מה היה בניתוחים הקודמים, לכן אנו זקוקים לדו"חות הניתוחים הקודמים ולא רק לסיכומי האשפוז מהלידות שעברה האישה.
כמובן חשוב להבין מה מהלך ההריון הנוכחי ולוודא שהכל תקין.
שאלה –
מהם הסיכונים בלידה נרתיקית לאחר שתי לידות בניתוח קיסרי ?
תשובה –
באופן טבעי החשש העיקרי שלנו הוא מקרע ברחם, מאחר וברחם ישנן צלקות מהניתוחים הקודמים.
הסטטיסטיקה של לידות נרתיקיות לאחר ניתוח קיסרי בכלל מדברת על 0.5% סיכון לקרע ברחם.
שאלה –
מהם סיכויי ההצלחה של לידה נרתיקית לאחר שני ניתוחים קיסריים ?
תשובה –
בקרב נשים שילדו נרתיקית בעברן, אחוז ההצלחה גבוה – 74% מהן מצליחות ללדת בלידה נרתיקית.
בקרב נשים אשר לא ילדו בעבר כלל, 40% מהן מצליחות לחסוך מעצמן ניתוח קיסרי נוסף ויולדות בלידה נרתיקית.
שאלה –
איך מתנהלת לידה כזו ? למה צריכה אישה לצפות ? האם זו בהכרח לידה טבעית ?
תשובה –
הלידה מתנהלת ככל לידה אחרת באחריות המיילדת, אולם ישנה נוכחות מוגברת של הרופא האחראי בחדר הלידה וכן אני כמנהל המחלקה מיודע על כל לידה כזו ועל מהלך הלידה.
ראשית אנו ממליצים לא להמתין בבית עם תחילת הלידה – צירים או ירידת מים – אלא להגיע לחדר הלידה ; עדיף להגיע 3 פעמים מיותרות מאשר פעם אחת מאוחר מדי.
אם ירדו המים אנו ממליצים לאישה להתאשפז ב"high risk" עד שיתחילו צירים, חשוב לציין שאחרי ניתוח קיסרי אחד אנו מבצעים זירוז בשעת הצורך ונוהגים משנה זהירות, משתמשים במינון נמוך של פרוסטגלנדינים ומאפשרים לאישה להיות תנועתית לאחר מתן הטבלייה לנרתיק – כ – 20 דקות לאחר החדרת הטבלייה האישה יכולה לקום ולהסתובב, לאחר כשעה היא חוזרת לביצוע מוניטור על מנת לראות האם ישנה התקדמות.
איננו רואים מקרים רבים יותר של קרעים ברחם עם שימוש בשיטות זירוז – פרוסטגלנדינים או פיטוצין, וזאת משום הזהירות הרבה במינונים ובהשגחה.
בנסיון יילוד אחרי שני ניתוחים קיסריים אין אנו מבצעים זירוז.
לידה כזו תהיה בניטור רציף ואף בניטור פנימי לעוּבּר ולצירים – לפי הצורך.
עם זאת, בשלבים המוקדמים של הלידה יכולה היולדת ללכת לשירותים ולמקלחת ולחזור לניטור בהמשך.
היולדת תהיה מחוברת לעירוי וחדר הניתוח יהיה מוכן כל העת.
כעקרון נמליץ על ביצוע אפידורל על מנת להימנע במידת האפשר מהרדמה כללית אם נגיע לניתוח, אולם זה נתון להחלטת האישה.
לאחר הלידה אין הבדל בין היולדת לכל יולדת אחרת.
שאלה –
האם כדאי לאישה לקחת רופא פרטי או מיילדת פרטית ללידה כזו ?
תשובה –
רוב הניסיון שנצבר אצלנו בלידות כאלו הינו במערכת הציבורית ולא בלידות עם רופא פרטי, עובדה המדברת בעד עצמה.
ניתן עם זאת לומר שטיפול פרטני בלידה כזו, שמעצם טיבה נדרשים סבלנות ואורך רוח להתקדמותה, אשר לעיתים הינה איטית יותר – יכול להיות לעזרת היולדת.
