זהר כבר בדקה
המלצות ACOG – הקונגרס האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, מפברואר השנה (2017) פורסמו בישראל לראשונה ממש כאן באתר.
שזה כשלעצמו די מדהים.
אף אחד בישראל חוץ ממני לא מצא לנכון לקרוא ולהנגיש את ההמלצות הללו לקהל היולדות בישראל? מעניין.
לאחר פרסום ההמלצות, עניין אותי מאד לשמוע מה חושבים עליהן הרופאים הבכירים בישראל, אלו שמנהלים חדרי לידה ומשפיעים הלכה למעשה על הלידות של כולנו.
הנה סנונית ראשונה, ד"ר רוני לוי בריאיון גלוי על ההמלצות והקשר שלהן לניהול הלידה בישראל 2017. ד"ר רוני לוי הוא מנהל יחידת חדרי לידה במרכז הרפואי "קפלן" ברחובות.
– מה דעתך באופן כללי על המגמה של ACOG בשנים האחרונות בנושא הפחתת התערבויות? ב-2014 הם הוציאו הנחיות למניעת ניתוח קיסרי ראשוני מתוך דאגה משמעותית מבחינתם לגבי שימוש מופרז בקיסרי בארה"ב, כעת ההנחיות מפברואר לגבי ניהול לידה בסיכון נמוך, ועוד הרבה בדרך – הטרנד שלהם ברור לדעתי, מעניין אותי מאד מה חושבים עליו רופאים בכירים כמוך שמתווים מדיניות יום יום דה פקטו בחדרי הלידה.
בנייר העמדה הם עוברים התערבות התערבות ואומרים – אין לנו הוכחות שזה מועיל, על חלק מההתערבויות יש לנו הוכחות שזה מזיק – מסכים? לא מסכים? מה דעתך?
"אכן קראתי בעניין את "דעת המומחים" מפברואר 2017 ואני מצפה לראות האם המערכת הרפואית האמריקאית נשברת מהלחץ הציבורי. למרות שמערכת הרפואה הישראלית לומדת הרבה מהרפואה האמריקאית, היא שונה ממנה בהרבה דברים ושונה מאד בכל מה שקשור לחדר לידה.
רפואה פרטית = יותר ניתוחים קיסריים
בארה"ב ברוב המקומות, הרופא שעוקב אחרי האישה הוא גם זה שיבוא בכל שעה לחדר לידה ויילד בעצמו את האישה, המשמעות היא שיש לו אינטרס לשלוט בתזמון הלידה ולקצר את משך הלידה. בארץ, הרפואה ברובה לא פרטית, לפיכך לנוחות הרופא יש פחות משמעות. בארץ ברוב המקרים מיילדת היא זו שתקבל את הלידה והיולדת בדרך כלל לא תראה את הרופא שעקב אחריה בהריון. יש לכך יתרונות כמו קבלת חוות דעת נוספות, ויש בכך חסרונות מבחינת חוסר תיאום ציפיות מספק בין היולדת לצוות.
יותר מדי תביעות
מה שכן דומה היום בין המערכות זה ריבוי התביעות לרשלנות רפואית, כשבארץ כמו בארה"ב, עומד חדר לידה באחד המקומות הנתבעים ביותר בקרב מקצועות הרפואה. בארץ יש עליה משמעותית בתביעות נגד רופאים, כשרופאים בחדר לידה נתבעים בשכיחות גבוהה, וזה בהחלט משפיע על קבלת ההחלטות. מצב זה הופך את הרפואה להגנתית ושמרנית יותר ולא בהכרח טובה יותר.
שינוי המדיניות בארה"ב נובע מכך שבעקבות "נוחות" הרופא והיולדת ובעקבות החשש מתביעות רפואיות מתבצעות התערבויות, שאין להן בהכרח הצדקה רפואית. לדוגמא זירוזי לידה לפני המועד, וניתוחים קיסריים מיותרים שגורמים לעתים לסיבוכים קשים בניתוחים החוזרים. כדי לסבר את האוזן, שיעור לידה רגילה אחרי ניתוח (VBAC) במקומות שונים בארה"ב עומד על 2% (לעומת 70% בארץ) מכך נובעת השאיפה של ACOG להוריד את שיעור הניתוחים הקיסריים הראשוניים.
דבר נוסף שיש לקחת בחשבון הוא השוני בהעדפות ובהשקפת העולם של יולדות שונות בארץ. בעוד יש יולדות שמבקשות ניתוח קיסרי ללא אינדיקציה רפואית, מצד שני יש נשים שלא מעונינות בלידה בבית חולים, ויולדות בלידה טבעית בביתן. (ניתוחים קיסריים ללא אינדיקציה רפואית מהווים לאורך כל השנים פחות מ-4% מסך הניתוחים. ז.כ.)
הרפואה כיום הופכת יותר ויותר להיות מותאמת אישית למטופלת. אפשר לומר שהרפואה הפטריאכלית הישנה איננה רלוונטית יותר, והרוב המוחלט של הרופאים הפנימו זאת. עם זאת, יהיה זה לא אחראי להחליף שנים של מחקר ונסיון בניהול לידות בניהול הלידה לפי רצונותיה של האישה בלבד, ועלינו למצוא את הדרך לשלב בין השניים.
בנייר העמדה של ACOG אני רואה בעיקר ניסוחים כמו : "מומלץ לשקול", "יש לשאוף ל", "ניתן לאפשר", "יש לדון עם האישה" , "לא למהר לבצע". הם לא משתמשים במונחים של מותר/אסור ונמנעים מהגדרה של זמנים, כמו משך הזמן שניתן להמתין עם ירידת מים, משך הזמן שניתן לאפשר לשלב השני של הלידה ועוד. לכן לפי הבנתי, מטרתם היא להגדיל את מספר האפשרויות העומדות בפני הצוות הרפואי והיולדת, ולא לפסול את דרכי הטיפול הנהוגות והמוכרות לנו. רוב הנקודות שהם מעלים במאמר כבר מיושמים בחדר הלידה שלנו ב"קפלן".
הדעות וההמלצות המועלות בנייר העמדה של ACOG הן מבורכות מאחר שיוכלו לשנות את הלך הרוח של החברה ובית המשפט, ולאפשר לרופאים להשתמש פחות ברפואה הגנתית ולהיות יותר ליברלים בהחלטות במהלך הלידה."
– על ניטור רציף הם אומרים מפורשות דברים די חריפים… ממליצים לעבור לדופלרים לניטור לסירוגין, גם אם זה דורש לדבריהם ללמד את הצוותים לעבוד אחרת – מסכים/לא מסכים? מה דעתך?
אין מספיק כח אדם
"ההמלצה של משרד הבריאות שלנו הוא לבצע מוניטור רציף. יולדות בחדרי לידה טבעיים נדרשות לחתום על טופס ויתור על ניטור רציף המציין כי הן מעונינות בניטור לסירוגין. במחקרים השוואתיים בין ניטור רציף לניטור לסירוגין לא נמצאו הבדלים בשיעור שיתוק מוחין ונמצאה עלייה בשיעור הניתוחים קיסריים בקבוצה של הניטור הרציף. אולם אני לא מקל ראש בעובדה שבניטור לסירוגין נמצאו יותר התכוצויות (פרכוסים) לילודים, וייתכן שיש לזה השלכות שכרגע אנו לא מבינים אותן. היום קיימת אפשרות לניטור אלחוטי שמאפשר ליולדת להסתובב במהלך הלידה, כך שהמגבלה בניטור רציף פוחתת. (קיימת אפשרות מוגבלת, בדרך כלל מכשיר אחד או שניים במקסימום בחדר הלידה כולו. ז.כ.)
דבר נוסף שאני נתקל בו הוא הקושי של היולדת לקבל מעבר מניטור לסירוגין לניטור רציף במקרים כגון ירידת מים מקוניאלים או צורך באוגמנטציה ("זירוז") עם פיטוצין, ואלו הם מצבים המחייבים ניטור רציף . יש לזכור כי עומס העבודה והמחסור באנשי צוות יקשו על המערכת הישראלית לאמץ את השימוש בדופלר מבלי לפגוע באיכות הטיפול."
– האם יש דברים שהם ממליצים ואצלנו כבר מזמן עושים אותם (למשל ההנחיה להפסיק עירוי כרוטינה לנשים בסיכון נמוך, יש לי הרגשה שבישראל בחדרי הלידה יש כבר כמה שנים טובות מגמה כזו, לא?)
"בארץ בכל בתי החולים מאפשרים גישה יותר ליברלית ליולדות בסיכון נמוך. בחדרי הלידה הטבעית מאפשרים ליולדות ללדת ללא עירוי, ללא פיקוע שלפוחית מי השפיר, מאפשרים תנוחות לידה שונות וללא פיטוצין אחרי הלידה. אני לחלוטין מסכים עם הגישה הזאת וחדר לידה בבית חולים קפלן מיישם אותה. לדוגמא אין הכרח לאוגמנטציה ע"י פיטוצין בירידת מים במועד, ואנחנו מאפשרים להמתין 12-24 שעות ואף יותר אם האישה מעוניינת בכך. ה ACOG מדברים על אשפוז אישה בשלב לטנטי בחדר שאיננו חדר לידה, ואנחנו עושים זאת, וכן אין אצלנו הנחיה לפקיעת מים באופן שגרתי. שוב, חשוב שהיולדת תבין שהמטרה הכי חשובה זה בריאותה ובריאות התינוק, ובמצבים מסוימים יהיה צורך בהרכבת עירוי, או פקיעה של שלפוחית מי השפיר (כשהלידה בוששת והניטור לא תקין). חשובה התיקשורת עם היולדת ומלוויה, המסר הוא שיתוף פעולה והבנה, נדיר ששני בני הזוג מבינים את מטרת ההתערבות ומסרבים לה."
– האם יש דברים שלדעתך הם לא התייחסו אליהם ורצוי היה שכן יתייחסו? פספסו משהו בנייר העמדה שלהם לדעתך?
משרד הבריאות אוסר מרכזי לידה טבעית מחוץ לבתי החולים – צריך לספק אלטרנטיבה בתוך בית החולים
"בהנחיות ה ACOG לא התייחסו למספר נושאים: מה אומרים המחקרים העדכניים לגבי זמן האשפוז האופטימלי לאחר לידה? מה עמדתם לגבי אפס הפרדה בין האישה לתינוק? על ביות מלא ולידות בית.
לגבי לידות בית – ככלל אני לא מתנגד כל עוד הזוג מבין את הסיכון, אבל עדיין אני חושב שיותר בטוח ללדת בבית חולים או בקרבת בית חולים, בשל המקרים הנדירים של סיבוכים קשים. אני חושב שבתי החולים בארץ וגם קפלן (ואני רואה סימנים לשינוי בקפלן) צריכים להכניס יותר מרכזי לידה טבעית בשטח בית החולים. לדעתי משרד הבריאות, שאוסר על לידות במרכזי לידה מחוץ לבית חולים, צריך לספק אלטרנטיבה בבתי החולים."
– בנושא דולה ("תמיכה רציפה בלידה על ידי דולה בנוסף למיילדת") הם מצטטים את קוקריין ואומרים, זה בריא ללידה וצריך לאפשר את זה לכל אישה. מה דעתך?
בכל לידה צריכה להיות דולה
"שנים רבות אני דוגל בכך שבכל לידה תהיה דולה. בעבר הייתה התנגדות של הצוות הרפואי מחשש להתערבות יתר של הדולות בלידה. היום יש תחושה שכל אחד יודע את מקומו ויש לנו שיתוף פעולה מדהים עם דולות רבות. מאחר שיש לכל מיילדת 2-3 יולדות במשמרת, נוכחות דולה שמבינה את תהליך הלידה יותר טוב מבני הזוג בהחלט יכולה לעזור לצוות הרפואי ולהגדיל את שביעות רצונה של היולדת. אנו מקיימים סיורים בחדר לידה לדולות במסגרת ההכשרה שלהן, בין השאר במטרה לייצור שיתוף פעולה טוב יותר, כמו כן רופאים ומיילדות שלנו מרצים בקורס דולות."
– תנוחות לשלב שני – שלב הלחיצות – גם כאן הם די חריפים. בגדול הם אומרים, נא לא להגיד לנשים איך ללדת… מה אתה חושב על זה?
"שינוי תנוחות במהלך הלידה הוא מאד חשוב. כשאני רואה יולדת שוכבת פרקדן אחרי אפידוראל, לא מסוגלת לזוז, ומסתכלת בטלויזיה ממול, אני מאד מודאג…בהחלט קריטי לשנות תנוחה, ולאפשר לראש העובר להיכנס בצורה תקינה לתעלת הלידה. גם במהלך הלידה עצמה יש לנו מיילדות מעולות שמיילדות בתנוחות שונות. אני בכל זאת אומר ליולדות שלי לנסות לסמוך על המיילדת, "לזרום" איתה, ולא לכפות על המיילדת ליילד בתנוחות איתן היא לא מרגישה בנוח. יש לציין שדוקא בתנוחה השכיבה הרגילה יש פחות קרעים!"
– זירוז בירידת מים – לדעתי הם מכינים את השטח להמלצה בהמשך, לשלוח נשים הביתה בירידת מים, כמו שמקובל בחלק ממדינות אירופה. מה אתה חושב על זה?
אפשר להמתין, לא בבית
"זירוז בירידת מים במועד הוא תהליך שעבר הרבה שינויים. כשאני התחלתי התמחות לפני 26 שנים נשים עם ירידת מים במועד נשארו במעקב עד 4 ימים. בעבודת מחקר גדולה רבת מרכזים הראו שזירוז מיידי אחרי פקיעת מי שפיר ספונטנית הקטין את שיעור הזיהומים בהשוואה ליולדות שהמתינו עד 4 ימים, חלקן בבית. בעקבות מחקר זה השתנה ניהול המקרים האלה, ואנו נוטים לזרז מוקדם יותר.
בקפלן, בעיקר בלידה ראשונה,כשאין תנאי צוואר רחם "טובים" (פתיחה), אנו מחכים לפחות 24 שעות לפני זירוז, ובמקרים של יולדות עם היסטוריה של ניתוח קיסרי מחכים אפילו 48-72 שעות. זה המקום לציין שכיום אנחנו מכניסים שיטת בדיקה באולטרהסאונד פרינאלי, שמונח על הפרינאום, שיקטין את הצורך בבדיקות ואגינליות, ויקטין, כך אנו חושבים, את שיעור הזיהומים בנשים אלו.
לגבי השאלה האם לשלוח את היולדות להמתנה בבית, באותו מחקר היו 2 מקרי תמותת עוברים בקבוצת ההמתנה, ולמרות שקיימת אפשרות שזה ממצא מקרי, אני עדיין חושב שעדיפה המתנה בבית חולים."
– הם מדברים הרבה על להחליט על ניהול הלידה יחד עם האישה. מה היית רוצה שנשים ידעו לקראת ההגעה לחדר לידה? איזה מידע לא מספיק מונגש לנשים לדעתך, שגורם לזה שנשים מגיעות לחדרי הלידה ולא יודעות מה הן רוצות, או לאיזו התערבות כדאי להן להסכים/לסרב?
תכנית לידה ריאלית
"לקבלת החלטות/ ניהול הלידה עם היולדת יש יתרונות וחסרונות. אני בעד תוכנית לידה ריאלית, כזאת שניתן ליישמה ותואמת את רצון בני הזוג מבלי לקחת סיכונים מיותרים, ברוב המקרים תכנית כזאת אפשרית.
כפי שאמרתי המפתח הוא תקשורת טובה בין הצוות הרפואי ליולדת ומלוויה, ברגע שיש הבנה שהמטרה היא משותפת, תהליך קבלת ההחלטות נעשה קל יותר. אולם, יש לזכור ולהבין כי קיימים אילוצים של המערכת, מספר הלידות גדל משנה לשנה והעומס בחדרי לידה ובמחלקות היולדות לעתים בלתי נסבל ולא תמיד ניתן לעמוד בבקשות בני הזוג. כמו כן, חשוב להדגיש שקיימים מקרים שבהם ליולדת ובן זוגה אין מספיק ניסיון כדי לקבל החלטה רפואית, ועליהם לסמוך על החלטת הצוות הרפואי המנוסה."
– בנימה אישית, אני חושבת שקפלן זה חדר לידה מדהים בזכות המדיניות שלך, אבל בעייתי משום התנאים הפיזיים (ACOG כמובן מדברים על גישה למים כי הם לא מעלים בדעתם חדר לידה ללא מקלחת/אמבטיה/ג'קוזי), איך אתה מרגיש בנושא הזה? האם צפוי בעתיד הנראה לעין שתהיה ליולדות בקפלן גישה חופשית למים, פרט לקבלה ולחדר אחד?
ג'אקוזי כבר בסוף השנה?
"נכון, היולדות מאד מרוצות מהיחס של הצוות הרפואי בקפלן, מהגישה הליברלית, ומניסיון להיענות לבקשת היולדות במקרים רבים. יש כמובן צורך לשפר את התנאים הפיזיים, ולכן הנהלת קופת חולים כללית הסכימה לממן בניית מלונית, ושיפוץ חדרי הלידה וחדרי האישפוז של היולדות (מחלקת יולדות). מתוכננת גם הוספה של מקלחות ושירותים כולל ג'אקוזי (קיר) לחלק מחדרי הלידה.
למרות התנאים הפיסיים הקיימים יש עליה במספר הלידות בקפלן משנה לשנה, מעבר ליכולת הקיבולת של חדרי לידה ויולדות, ואנו כל הזמן בתפוסה מלאה.
בניית בית החולים באשדוד ופתיחת חדר לידה שם עוד השנה, תקטין את מספר הלידות בקפלן כך שיתאפשר לנו לספק שירות טוב יותר ליולדות בסביבה. אני צופה שיפור משמעותי בשירות ליולדות כבר בסוף השנה הזאת."
– מה היית רוצה לספר לי ולא שאלתי?
לסיכום כשאני עובר על ההמלצות בנייר העמדה האמריקאי אני רואה שאנו בקפלן וגם בבתי חולים אחרים בארץ מקיימים את רוב ההמלצות המופיעות בנייר עמדה. ברצוני לתת קרדיט ל 2 רופאות מתמחות מקפלן ד"ר נטע מלר וד"ר יעל וינטר שפרן שעזרו בהכנת ריאיון זה ומתחברות לחלוטין לגישה המוצגת בו.
