זהר כבר בדקה
עם דר‘ קנטי חגי, מנהל חדר הלידה ומ"מ מנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי "מאיר" בכפר סבא.
ראשית, תינוק אשר התייצב במצג ראש עד שבוע 30-32 להריון, הינו בעל סיכוי של בין 70 ל – 80% להישאר במצג הרצוי – כאשר לא כך הוא, יש מקום לשקול נסיון היפוך עובר חיצוני למצג ראש.
מהם תנאים טובים לנסיון היפוך עובר חיצוני ?
- רחם רך, עדיף ללא צירים.
- דופן בטן רכה ולא עבה – כאשר במילים בטן רכה ולא עבה מתכוונים שהמרחק המפריד בין התינוק לבין ידי הרופא המבצע יהיה הקטן ביותר שניתן – מרחק זה כולל את דופן הבטן, שכבות השריר והשומן על מאפייניהן, דופן הרחם והשליה.
- יחס בין משקל התינוק לבין כמות מי השפיר – לטובת המים, כלומר, שיהיו יותר מי שפיר מאשר מסת גוף של התינוק, על מנת לאפשר לרופא מקום לתמרן ולבצע את המניפולציות הנדרשות להיפוך.
- חלל רחם תקין – לדוגמא, ברחם דו-קרני, החלל הפנימי של הרחם אינו עגול ולכן אינו מועמד מתאים לביצוע היפוך עובר חיצוני, מכיוון שאחוזי ההצלחה נמוכים.
בניגוד למה שיש החושבים – שליה קדמית אינה מהווה הוראת נגד להיפוך חיצוני, אלא עלולה להפחית את אחוזי ההצלחה.
סוגים שונים של מצג עכוז
בנוסף, בין מצגי העכוז ישנם סוגים, וסיכויי ההצלחה אינם זהים בכולם – המצג הנוח ביותר לנסיון היפוך עובר הינו מצג הנקרא FOOT LING – ובו שוכב התינוק לא במצג עכוז מלא אלא מציג לפתח היציאה את רגליו, אחת או שתיהן.
במצג עכוז מלא – FRANK – אשר בו שוכב התינוק כאילו היה מקופל לשניים, שתי רגליו פשוטות לפנים והוא מציג לפתח היציאה את עכוזו, יש צורך בהרמת העכוז מהחלק התחתון של הרחם כדי להשלים את היפוך עובר חיצוני.
מהן, אם כן, הוראות הנגד לביצוע נסיון היפוך עובר חיצוני ?
כל מצב שאינו מאפשר לידה נרתיקית, מהווה גם הוראת נגד להיפוך חיצוני – עבר מילדותי של שני ניתוחים קיסריים, אגן צר באופן קיצוני או מעוות, שליית פתח, קרע של הרחם בלידה קודמת, כמו גם דימום בלתי מוסבר מהנרתיק או כל מצב המחשיד להיפרדות השליה.
כדאי לשים לב – לידה קיסרית אחת אינה הוראת נגד לנסיון היפוך עובר חיצוני, וישנם מצבים בהם אף 2 לידות קיסריות – באם הרופא המבצע מוכן לגשת לנסיון יילוּד נרתיקי לאחר 2 ניתוחים קיסריים – אזי הוא אמור לאפשר גם נסיון היפוך עובר במצב שכזה. נושא זה יש לבדוק ספציפית מול הרופא המיועד.
תשומת לב מוקדשת גם לנושאים העלולים להוות סיכון כגון נטייה להיפרדות שליה, מומים עוּבּריים ועוד.
ומהם הסיכונים בפרוצדורת היפוך עובר חיצוני ?
אמנם, הפעולה מתבצעת לאחר שהרופא בודק באמצעות על-קול (אולטרא סאונד) מה מיקום השליה, מה כמות מי השפיר ועוד, אולם עדיין קיים סיכון לסיבוכי חבל טבור ולהיפרדות השליה – מסיבה זו אין לבצע היפוך עובר חיצוני מחוץ למוסד רפואי ובו חדר ניתוח זמין וצוות מיומן.
חשוב לציין כי פחות מאחוז בודד מניסיונות ההיפוך מגיעים לניתוח קיסרי וחשיבות רבה נודעת לבחינת כל מקרה לגופו על ידי הרופא המיועד לבצע את הפעולה.
ניתן לומר כי הפעולה הינה בעלת פוטנציאל סיכון אשר בפועל הניסיון הרב שנצבר מראה כי אינו מתממש.
מהו העיתוי המועדף להיפוך חיצוני ?
נושא זה נמצא על סדר היום של הרופאים העוסקים בהיפוך חיצוני ברחבי העולם. מתקיים מחקר בינלאומי, אשר מרכזים רפואיים מכל העולם וגם מישראל משתתפים בו – מטרת המחקר הינה לקבוע מהו העיתוי המיטבי להיפוך – האם בשבוע 37 מלא כפי שהיה מקובל עד כה, או בשבוע 34 כפי שמבוצע בקבוצת המחקר.
עד כה, העיתוי שהומלץ להיפוך היה שבוע 37 מלא להריון, מתוך חשש מלידות מוקדמות עקב נסיון ההיפוך, כלומר השאיפה הייתה לבצע היפוך עוּבּר בשל ללידה, אם יידרש ליילד.
עם הצטברות נסיון רב בארץ ובעולם בהיפוכים חיצוניים, התגבשה ההכרה כי למרות שפעולת ההיפוך הינה פוטנציאלית לסכנת לידה מוקדמת, הרי שבפועל לא אירעו לידות מוקדמות בקרב האוכלוסייה שניגשה להיפוך חיצוני – מתוך הכרה זו התגבש המחקר הנוכחי ;
בשלב ראשון, בוצע מחקר בו חולקו נשים עם תינוקות במצגי עכוז בשבוע 34 להריונן לשתי קבוצות בנות 100 נשים בכל אחת, בקבוצה אחת ביצעו היפוכים בשבוע 37 ובשנייה בשבוע 34 – תוצאות המחקר היו כי בקבוצת הנשים שהיו בשבוע 34 להריונן לא היו יותר לידות מוקדמות, אולם כן היו יותר תינוקות במצגי ראש בעת הלידה עצמה, ומכאן שעדיף להפוך בשבוע המוקדם יותר מאשר במאוחר, בעיקר מסיבות של כמות מי השפיר ביחס למשקל העוּבּר בשבוע המוקדם.
בשלב הנוכחי של המחקר מציעים במרכזים רפואיים ברחבי העולם לנשים שתינוקותיהן במצג עכוז להשתתף במחקר, לאחר שמוסבר להן כי ישובצו רנדומאלית לאחת הקבוצות – להיפוך בשבוע 34 או להיפוך בשבוע 37.
מי שאינה מעוניינת להשתתף במחקר דנן, יכולה לגשת לנסיון היפוך בשבוע 37 כפי שהיה מקובל עד כה.
מהם אחוזי ההצלחה שלך בהיפוך חיצוני ?
בעבר היה מקובל לבצע היפוך עובר חיצוני בשילוב עם מתן תרופה להרפיית הרחם – ריטודרין. תרופה זו, הינה אותה תרופה אשר בה נעשה שימוש בשילוב סטרואידים לעוּבּרים הזקוקים להבשלת ריאות, גרמה לתסמונת המצוקה הנשימתית אצל אמהותיהם. לכן הופסק בארץ השימוש בה, גם במקרי צורך בהרפיית הרחם לזמן קצוב ומוגבל (וללא שילוב סטרואידים) כגון בעת נסיון היפוך עובר חיצוני.
הפסקת השימוש בריטודרין בעת ביצוע היפוכים חיצוניים הורידה את אחוזי ההצלחה מ – 72.5% ל – 65%.
עדיין, מדובר באחוזים יפים. יש לזכור כי כל אישה אשר בזכות ההיפוך החיצוני יכולה ללדת בלידה נרתיקית – לא תזדקק לניתוח קיסרי. עובדה זו משפיעה לא רק על הלידה הקרובה אלא על העתיד המיילדותי של האישה באופן כללי.
אחוזי ההצלחה בהריונות ראשונים נמוכים מאשר בהריונות חוזרים – 50% הצלחה לעומת 90% הצלחה בהריונות חוזרים לעומת הריונות ראשונים.
בנוסף, שיתוף הפעולה של האישה קריטי להצלחת הפעולה ולכן אני תמיד אומר למטופלות לאחר נסיון היפוך שצלח – "עשית את זה !". ההצלחה הינה הצלחתה של האישה.
האם בכלל לנסות היפוך ?
חשוב לזכור – יש הבדל בין תנאים אופטימאליים להיפוך לבין הוראות נגד להיפוך.
כשיש הוראת נגד, כמובן שאין לגשת לנסיון היפוך, אולם כשהתנאים אינם "לפי הספר" אין זאת אומרת שנסיון ההיפוך לא יצליח – אני פוגש כל העת מקרים בהם התנאים אינם אופטימאליים וההיפוך מצליח, ואפילו בקלות רבה, כמו גם מקרים בהם לכאורה הכל נפלא והתנאים מצוינים – ובכל זאת ההיפוך אינו מצליח ;
לכן – אם יש רצון מצד האישה לגשת לנסיון היפוך, ואין הוראת נגד לכך, תמיד שווה לנסות כי גם במקרים כאלו יש הצלחות.
